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人口老齡化背景下，醫保基金可持續發展的3點建議

發布時間 : 2021-02-14 瀏覽量 :

中國醫療保險
實際上，影響醫保基金可持續發展的因素是多方面的，在當前人口老齡化加速發展的大趨勢下，繳費人數占比下降和醫療需求持續增長都將對醫保基金的可持續發展帶來深遠影響。

作者：戈艷霞中國社會科學院社會發展戰略研究院；王添翼惠靈頓維多利亞大學

醫療保障制度是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。醫保的相關制度設計需要根據社會發展、疾病結構變遷與人口老齡化程度不斷調整。過去幾十年我國人口結構相對年輕，經濟增速較快，基本醫保基金運行良好，在改革窗口期收獲了改革紅利。未來十五年，伴隨著人口老齡化進程加速和經濟常態化發展，我國醫保基金在收支平衡上或將面臨前所未有的風險挑戰。

合理籌資、穩健運行是醫保制度可持續的基本保證。為有效防范風險，確保基金可持續，2016年《“健康中國 2030”規劃綱要》明確提出要“健全基本醫保穩定可持續籌資和待遇水平調整機制，實現基金中長期精算平衡”。2020年2月印發的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）更是明確提出“建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的醫保基金籌資機制，切實加強基金運行管理，加強基金風險預警和防范，堅決守住不發生系統性風險底線。”

圍繞醫保基金的中長期精算平衡及實現途徑，學界開展了不少討論。其中，李子君（2019）、封進和王貞（2019）認為延遲退休年齡能改善職工醫保基金的財務運行狀況；鄧大松和楊紅燕（2013）、史若丁和汪兵韜（2011）認為提高繳費率的改革方案更為有效；李亞青和申曙光（2011）、文裕慧（2015）提出退休職工參與醫保繳費以緩解職工醫保基金收支不平衡；周長洪（2005）、陳友華（2009）、王金營和戈艷霞（2016）則提出通過優化生育政策、增強生育政策包容性，來緩解人口老齡化及其帶來的相關問題。總體而言，已有研究主要集中于延遲退休政策效應和退休職工參與繳費的分析。

實際上，影響醫保基金可持續發展的因素是多方面的，在當前人口老齡化加速發展的大趨勢下，繳費人數占比下降和醫療需求持續增長都將對醫保基金的可持續發展帶來深遠影響。筆者依據2019年的基本醫保制度，考慮多方面核心因素，構建了我國醫保基金的動態收支平衡預測模型，結合未來人口規模和結構、人口健康趨勢和就醫需求、工資水平、參保負擔結構變化等，預測了2020年-2035年我國醫保基金的收支平衡狀況，并對影響醫保基金可持續發展的主要因素進行剖析，提出加快醫保基金制度改革、提高基金可持續發展能力的相關建議。

一、我國醫保基金收支結存的測算方法

我國現行基本醫保制度包括職工醫保和居民醫保。在籌資機制上，職工醫保是參保人和單位雇主按規定繳費基數和繳費比例共擔；居民醫保是參保人和各級財政按規定金額共擔。基本醫保支出一般被分解為住院報銷和門診報銷兩部分，兩種報銷支出有各自的起付線和報銷比例，且職工醫保和居民醫保在這兩種支出報銷上也有著各自不同的起付線和報銷比例。人口規模和結構變化也是決定醫保基金收支平衡的基礎性因素，特別是在當前人口轉型期，人口規模和結構變化對醫保基金收支平衡有著不可忽視的影響：一方面，我國勞動力規模和結構變化將對醫保基金的繳費收入帶來明顯變化；另一方面，隨著人口老齡化加速發展，老年人口的規模和比重不斷增加，參保人的總體醫療需求將逐年增多，醫保基金支出也會隨之增加。

據此，在現行醫保制度下，醫保繳費收入的計算方法可表示為：

其中，In表示第n年醫保繳費收入。表示第n年的職工醫保繳費收入函數，Z表示當年職工醫保繳費人數，表示職工醫保的人均繳費基數，ωn1表示職工個人的繳費比例，ωn2表示所在單位或雇主的繳費比例；Inj(C*an+C*bn)表示第n年居民醫保繳費收入函數，C表示當年居民醫保參保人數，an表示居民人均繳費金額，bn表示人均各級財政籌資金額。

醫保報銷支出的計算方法可表示為：

其中，Pn表示第n年醫保報銷支出。

表示第n年職工醫保報銷支出函數，xi表示i歲人口的住院次數，Xi為i歲人口的次均住院費用，αi表示住院費用報銷比例，yi表示i歲人口的門診次數，Yi為i歲人口的次均門診費用，βi表示門診費用報銷比例。

表示第n年居民醫保報銷支出函數，xk表示k歲居民醫保人口的住院次數；Xk表示次均住院費用，μk表示住院費用報銷比例；yk表示k歲居民醫保人口的門診次數；Yk表示次均門診費用；υk表示門診費用報銷比例。

進一步地，第n年醫保基金收支結存tn可表示為：

tn=In-Pn

醫保基金累計結存Tn可表示為：

Tn=Tn-1+tn

根據以上公式，將相關參數和基礎數據代入，即可得到醫保基金收支數據。需要說明的是，本文中使用的2020年-2035年分年齡別的人口數據，來自作者前期的人口預測研究成果，詳細說明參見《全面二孩政策實施下的中國人口發展態勢》一文。另外，任何一個預測模型都建立在一定的假設基礎上。本文在現有數據基礎上，遵循各因素變化規律盡可能合理設定假設條件。筆者假設預測期內參保人年齡別的就診率和住院率延續2013年-2018年國家衛生服務調查的變化趨勢；次均就診費用、次均住院費用、職工工資延續2010年-2019年的增長趨勢。此外，囿于數據限制，本文中的職工醫保基金未包含生育險。

二、未來十五年我國醫保基金的收支概況

在現行醫保制度和以上假設前提下，預測結果顯示，我國醫保基金的收支平衡不具有可持續性。預計在2026年醫保基金當年結存將首次出現缺口，到2034年累計結存將首次出現缺口。分地區看，一些勞動力人口流出較多、人口老齡化速度較快的地區將面臨更加嚴峻的醫保基金支付壓力（見圖1）。

通過對職工醫保和居民醫保的收支平衡預測，我們可以更明確地看出問題的嚴峻性。由于居民醫保參保人群的年齡結構老化速度更快，居民醫保基金出現負值的時間可能更早。預測結果顯示，在現行制度下，到2021年左右居民醫保基金當年結存即有可能出現缺口，到2023年左右累計結存也將首次出現缺口（見圖2-1）；再看職工醫保，雖然目前職工醫保基金尚有較多結存，但在現行制度下，職工醫保基金當年結存也將在10年后，即2030年左右首次出現缺口，累計結存將在2039年左右出現缺口（見圖2-2）。

三、影響我國醫保基金可持續發展的主要因素

1、我國將進入深度老齡社會

根據國際標準，一個國家或地區65歲及以上的人口比例達到7%以上，即可被稱為老齡化社會；65歲及以上的人口比例達到14%即可被稱為深度老齡社會；而當65歲及以上的人口比例超過21%時，則被稱為進入超級老齡社會。

2021年是我國人口老齡化發展歷程中的重要節點。人口預測數據顯示，進入2021年后我國65歲以上老年人口占比將超過14%，我國將從老齡社會進入深度老齡社會；之后，我國65歲以上老年人口比重將進一步增長到2025年的15%、2030年的19%和2035年的23%（見圖3）。需要特別注意的是，進入2027年以后，伴隨1960年代中期我國第二次生育高峰人群陸續進入老年階段，我國老年人口數量將加速增長，預計2027年-2035年期間，我國65歲及以上老年人口年均增長1270萬人，屆時我國人口老齡化將進入到一個新的加速發展時期。

2、未富先老，財政負擔沉重

發達國家進入老齡社會時，人均GDP通常會達到10000美元：進入深度老齡社會時，人均GDP平均在20000美元；進入超級老齡社會（主要指德國、日本）時的人均GDP通常達到40000美元。我國在2000年進入老齡社會時的人均GDP只有800美元，預計2021年進入深度老齡社會時人均GDP水平會略多于10000美元。發達國家在面對日益嚴重的人口老齡化現象時大都出現了醫療費用負擔過重的情況，而我國處在相同人口老齡化階段時的財政儲備遠不及發達國家，這意味著我國人口老齡化與政府財政支付能力之間的矛盾將更加突出，醫保制度也將面臨著更大的挑戰與壓力。

3、工資增長乏力，醫保基金收入增速放緩

在繳費比例一定的情況下，就業人員的工資收入增速將在很大程度上決定醫保基金的收入增速。2000年-2015年，我國經濟經歷了近15年的高速增長，就業人員工資增長速度很快，期間我國城鎮單位就業人員年平均工資從9333元加速增長到62029元，年均增長速度38%。2015年以后，伴隨著國內外經濟社會形勢變化，我國就業人員工資增長速度放緩，2015年-2019年期間，我國城鎮單位就業人員年平均工資從62029元增長到90134元，年均增長速度下降至9%。受全球新冠肺炎疫情沖擊，進入2020年后，經濟下行壓力更趨增大，就業人員工資收入增速恐將進一步放緩。根據中國經濟的預測結果，2020年-2035年期間中國經濟增長速度預計將在3%-5%之間。假設該時期城鎮單位就業人員的工資增長速度與經濟增速趨同，那么2020年-2035年期間工資年均增速在4%左右，工資水平將從96720元增長到161010元（見圖4）。未來一段時期就業人員工資增長速度明顯放緩，將在很大程度上導致醫保基金收入增速明顯放緩。

4、繳費人數在參保人數中的比重持續下降

伴隨勞動年齡人口的逐漸減少，醫保繳費人數占參保人數比重將持續下降，繳費負擔持續增大。根據2020年-2035年我國年齡別勞動力人數和參保率以及退休人數等預測，全國醫保繳費人數占參保人數的比重將從2020年的94%下降到2025年的93%、2030年的92%和2035年的90%，其中職工醫保繳費人數占比下降速度更快，預計將從2020年的75%下降到2025年的72%、2030年的70%和2035年的68%（見圖5）。

如果將參保人數和繳費人數之比定義為醫保基金繳費負擔系數，那么2020年-2035年期間，我國醫保基金繳費負擔系數將逐年增大，預計將從2020年的1.07增加到2025年的1.08，到2030年提高為1.09，2035年升至1.11；其中職工醫保繳費負擔增加幅度更明顯，預計將從2020年的1.34增長到2025年的1.38，并在2030年和2035年分別升至1.43和1.47。

5、醫療服務需求持續攀升

伴隨著我國居民健康意識的提升，居民對醫療服務的需求持續攀升。一是住院服務需求增幅明顯。全國衛生服務調查數據顯示，2018年我國居民全年住院人次率約為18%，比1993年增加了14個百分點；全年人均住院次數約為0.18次，比1993年增加了0.14（見圖6-1）。二是就診服務需求增幅明顯。全國衛生服務調查數據顯示，2018年我國居民兩周就診人次率約為23%，比1993年增加了6個百分點；全年人均就診次數約為6次，比1993年增加了1.6次（見圖6-2）。

6、人均衛生支出增速較快

伴隨疾病診斷及治療水平的不斷進步，治療和用藥費用大大提高，這也成為我國醫療費用上漲和個人衛生支出增長的主要推動力量。根據國家統計局數據測算，2014年-2019年期間我國人均衛生費用的年均增長速度為12.45%，人均可支配收入的年均增長速度為9.02%。人均衛生費用的增長速度明顯快于人均可支配收入的增長速度（見圖7）。

在人均衛生支出增長的背后是次均醫療費用的持續增長。主要表現在兩方面：一是次均住院費用增幅明顯。根據2019年我國衛生健康事業發展統計公報數據，2019年住院病人人均住院費用9848元，按當年價格比上年上漲6.0%，是2010年的1.6倍（見圖8-1）。二是次均門診費用增幅明顯。根據2019年我國衛生健康事業發展統計公報數據，2019年門診病人次均門診費用291元，按當年價格比上年上漲6.1%，是2010年的1.7倍（見圖8-2）。

四、促進我國醫保基金可持續發展的建議

以科學合理的管理達到基金收支平衡是實現基本醫保制度可持續發展的重要前提。在人口老齡化背景下，我們要加快健全穩健可持續的籌資運行機制，積極推進醫保支付方式改革，加強基金運行管理和風險預警防范，堅決守住不發生系統性風險底線。

1、健全醫保籌資機制，擴大醫保資金來源

堅決貫徹落實《意見》關于健全穩健可持續的籌資運行機制的具體要求。一是根據經濟社會發展情況逐步提高醫保繳費基數，確保基本醫保基金來源穩定可持續。2018年7月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《國稅地稅征管體制改革方案》，明確從2019年1月1日起，將包括基本醫療保險在內的各項社會保險費交由稅務部門統一征收。相對于社保部門，稅務部門掌握職工工資數據，由稅務部門統一征收社保費有利于解決長期存在的費基不實的問題，可以有效保護參保人的權益和基金的可持續發展。盡管中央已經正式出臺文件，但目前還有相當一部分企業的職工醫保繳費基數仍以基本工資為基礎。建議盡快落實以實際工資確定繳費基數，確保醫保基金收入增長與經濟社會發展步伐一致。二是完善籌資分擔和調整機制，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。我國可借鑒發達國家的經驗，在應對日益增長的醫保基金收支壓力上，逐步增加個人籌資繳費比重，完善籌資分擔和調整機制。三是加強財政補貼力度，特別是增加對居民醫保的投入。建議進一步提高煙草與酒類等影響居民健康的產業稅費，并將部分稅收用于彌補醫療保險基金缺口。四是鞏固提高統籌層次，全面做實基本醫療保險市地級統籌，鼓勵推進省級統籌，做大做強基金池，增強基金抗風險能力。

2、改革醫保支付機制，優化醫保

支出結構，提高醫保基金使用效率

建立管用高效的醫保支付機制，優化醫保基金使用結構，提高醫保基金使用效率。一是改革醫保支付機制。逐步適度提高需方分擔力度，提高個人自付比例，擴大個人費用分擔的醫療服務范圍，以避免過度醫療風險。二是優化醫保支出結構。一方面，適度擴大門診費用的報銷范圍和提高報銷比例，通過加強“小病”和慢病的治療和管理，從根本上降低重大疾病的發生風險；另一方面，優化醫保報銷藥品結構，突出常見病、慢性病以及負擔重、危害大疾病和公共衛生等方面的基本用藥需求，注重兒童等特殊人群用藥。此外，加快落實《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，改革職工醫保個人賬戶、建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。三是探索醫療服務和藥品器械分開支付方式，從體制機制上弱化醫院、醫生與藥品器械的經濟聯系，減少過度處方問題，控制醫療費用過快增長以及不合理的醫保支出浪費問題。

3、加強醫保基金可持續發展研究

未來10年-20年，伴隨人口老齡化的加快和經濟常態化發展，我國醫保基金收支平衡面臨前所未有的風險挑戰，急需加強基金風險預警和防范。一是加強醫保基金可持續發展研究，對影響醫保基金收入和支出兩側的核心要素進行充分考慮，并建立常態化的監測和預測分析機制。在人口老齡化加速發展的背景下，特別需要加強對居民醫療服務需求結構和醫療服務價格等關系醫保支出的因素分析研究。二是科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，實現基金中長期精算平衡，健全基金運行風險評估、預警機制，確保基金運行穩健可持續。落實按統籌層次編制醫保基金收支預算，逐級匯總；同時把醫保基金預算納入政府預算績效管理體系，對于推動醫保基金精算平衡，確保基金長期可持續運行具有十分重要的意義。（ZGYB2021-2）

原標題：人口老齡化背景下醫保基金可持續發展的風險分析

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