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來源：光明日報
全民健康是建設健康中國的根本目的，要立足全人群和全生命周期兩個著力點，提供公平可及、系統連續的健康服務。而建立國家醫療保障基金監管制度的初衷，也是為了保證醫療服務的平等可及和基本醫療保險基金可持續的有效使用。某些低收入或處于弱勢地位的國民，即使其個人支付能力較弱，也要使其獲得必需的醫療服務。因而，醫療保障基金監管制度設計是否科學合理，都關乎緩解群眾就醫的痛點，影響到老百姓的“救命錢”能否安全和有效率的使用。
黨的十九屆四中全會提出，“堅持應保盡保原則，健全統籌城鄉、可持續的基本養老保險制度、基本醫療保險制度，穩步提高保障水平。加快建立基本養老保險全國統籌制度。加快落實社保轉移接續、異地就醫結算制度，規范社保基金管理，發展商業保險。”怎樣落實這些要求，國家醫療保障基金監管制度在設計、制定、實施等過程中，怎樣遵循“公平”和“效率”兩大目標，并采用最優的制度設計和實施手段，需要不斷研究探討。
“救命錢”和“健康錢”要有效率地花
醫保基金監管制度的效率目標，就是將有限的醫保資金和執法資源進行更好地分配使用，以使該資金能在更大或更高程度上，保障我國全體參保人的身體健康水平。效率原則要求我們從全局和整體上考慮醫保基金的使用效率。
具體講，實現醫保基金監管制度的效率目標，應當包括在醫保基金籌資和待遇制度設計上實現效率目標、在醫保基金協議管理和支付管理制度設計上實現效率目標、在醫保基金監管執法制度設計上實現效率目標。
實現國家醫保基金籌資制度設計的效率目標，是指國家醫保基金的籌資機制（如社會醫療保險機制）相比于其他替代方案（如稅收等），能以更小的成本來足夠實現籌資目標。
實現國家醫保基金待遇制度的效率目標，是指對國家醫保基金的待遇制度進行優化，從而使有限的資金能在更大或更高程度上保障我國全體參保人的身體健康水平。
而在醫保基金協議管理和支付管理制度設計上實現效率目標，主要是如何通過對定點醫藥機構之間的競爭機制以及對定點醫藥機構進行價格監管等手段，來使有限的醫保基金在更大或更高程度上，保障我國全體參保人的身體健康水平。
此外，在醫保基金監管執法制度設計上實現效率目標，就是要求以有限的執法資源，來實現最大限度的有效震懾，從而使違法行為造成的損失和執法成本之和最小化。總之，國家醫保基金承擔著維護我國14億人民群眾健康的重要使命，提高醫保基金使用效率，意味著這些“救命錢”和“健康錢”不僅要花，而且要有效率地花。
實現效率目標要同時破解“過度醫療”和“不足醫療”問題
在進行醫保基金監管的過程中，我們可能容易更偏重解決“過度醫療”問題。相比較，“過度醫療”問題直接使基金總量變少，而“不足醫療”問題則不會直接導致基金總量變少，故而不會直接影響“基金安全”。
然而，我們必須注意到，如果不進一步考慮上述兩種問題的相互轉換關系，“不足醫療”問題可能會比“過度醫療”帶來更高的社會成本，因為“不足醫療”問題可能直接導致人們的生命健康損失。而“過度醫療”問題在一般情況下只是導致更多的資金轉移到醫療服務或藥品的提供者，人們的直接生命健康損失較少。盡管我國《社會保險法》規定：“社會保險基金通過預算實現收支平衡。縣級以上人民政府在社會保險基金出現支付不足時，給予補貼。”但在實踐中，這種財政兜底模式有可能無法持續保證收支平衡。因此，立法者和執法者要在對“過度醫療”和“不足醫療”問題并重的基礎上，最大限度減少醫保基金的不必要的浪費。
實現效率目標還要實現醫保基金的保值增值
我國當前的醫保基金管理制度設計，遵循總額控制原則，往往只關注基金總量不變少，卻可能忽略使醫保基金實現最大化增值的目標。在許多情況下，即使相關管理人能充分預見到使用基金進行投資并不會導致基金本金損失的風險，也往往出于不愿改變現狀或擔心改變需承擔個人責任等原因，而鮮有考慮基金的增值問題。這便需要我國法律或其他規范性文件進一步明確醫保基金監管的目標，強調“提高基金使用效率”的重要性，并設定相關管理者在基金保值和增值方面的最低要求。
事實上，在頂層設計層面，早在1993年國務院發布的《經濟體制改革要點》中，“資金保值、增殖”就被明確界定為社會保障體系中的一項重要責任，之后出臺的我國《社會保險法》也規定：社會保險基金在保證安全的前提下，按照國務院規定投資運營實現保值增值。2018年，全國基本醫保基金總收入21384億元，全國基本醫保基金累計結存23440億元。這樣數額巨大的基金，其在銀行賬戶的儲蓄利息率即使小幅上漲，也會產生巨大的收益。舉例而言，如果月利率能夠提高千分之一，上述累計結存金額每月多產生的利息收入就是23.44億元。這些每月多產生的利息收入，完全可以納入醫保基金進行使用，以最大限度地保障人民群眾的身體健康。
維護醫保基金安全也是為了提高使用效率
醫保基金是老百姓的救命錢，絕不能成為誰都想分而食之的“唐僧肉”。國家醫保局自成立以來，高度重視醫保基金安全監管工作，開展了全國性的“飛行檢查”工作，要求各地醫保部門也不斷加強監管檢查，并取得明顯成效。這充分營造了反欺詐騙保的高壓態勢，有效震懾了潛在的欺詐騙保行為，有力地維護了國家醫保基金的安全。
“保證基金安全”的這一目標并非要求我們“不使用和少使用基金”，而應解讀為要求我們“減少和避免基金的使用浪費，以及避免將基金挪作他用等各種不效率的使用行為”。“救命錢”和“健康錢”總是要花的，關鍵是要有效率地花在“救命和健康”上。相比較，“提高基金使用效率”這一目標是指將有限的醫保資金進行更好地分配使用，以使該資金能在更高程度上保障我國全體參保人的身體健康水平。不難理解，打擊欺詐騙保也是為了避免將醫保基金挪為參保人的其他非醫保消費使用，或挪為非參保人使用，而此項挪用行為屬于對醫保基金的不效率使用行為。故從本質上看，“保障基金安全”這一目標應是“提高基金使用效率”目標的一部分。
醫保基金使用的“公平性”目標
“堅持應保盡保原則”和“讓廣大人民群眾享有公平可及、系統連續的健康服務”這些要求，就是對國家醫保基金使用的“公平性”目標。
具體而言，政府建立社會醫療保險制度的根本目的是出于社會公平和正義的考慮，是為了保證醫療服務的平等可及，使某些低收入的國民不因為個人支付能力的原因而無法獲得必需的醫療服務。
值得注意的是，我國城鎮職工醫療保險采用按收入籌資的籌資標準，其中在崗職工大多以實際薪資作為繳費標準，工作單位和個人按比例繳費；靈活就業人員多以平均薪資作為繳費基準。但醫保經辦機構進行醫藥費支付時，往往不是以參保人醫保繳費的多少作為標準，而是在按照參保人醫藥費需要的基礎上，醫保經辦部門進行一定比例的報銷。因此，從這個角度而言，目前醫保收費和支出的制度安排可能使高收入的健康人群受益有限或處于“付出成本和取得受益之比”相對不對等的狀態，但該制度卻有利于低收入團體和健康狀況較差的群體，因而符合“分配正義和公平”的要求。
總之，為切實貫徹落實黨的十九屆四中全會關于“堅持應保盡保原則，健全統籌城鄉、可持續的基本養老保險制度、基本醫療保險制度”指示精神，就應當在醫保基金監管制度設計、制定和實施過程中嚴格遵循“公平”和“效率”目標定位，用有效的監管手段確保醫保基金安全，用最優的制度設計確保既定規模醫保基金的使用效率。要堅持以廣大參保人的最迫切需求與最根本利益作為相關制度設計的出發點與落腳點，并在此基礎上，進一步推進國家治理體系和治理能力現代化。
原標題：優化醫保基金監管制度設計破解“不足醫療”和“過度醫療”問題
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