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據國家衛健委統計數據，2019年我國慢病患病率已達23%，患者人數接近3億人。另據2019年中國疾病預防控制中心發布的調查數據，我國60歲及以上老年人群中，75.8%的人至少被一種慢病困擾，且一人身患多種慢病的情況普遍存在。慢病已然成為危害國民健康的頭號殺手。加強慢病管理，不斷強化慢病管理的科學性、系統性、普及性，有利于個人生活品質提升，有利于家庭幸福和睦，有利于社會和諧穩定，應當引起我們重視。
一、醫保慢病管理，怎一個“難”字了得？
隨著我國人民生活水平的提高，人均預期壽命不斷延長，慢病患者不斷增加，醫保慢病管理面臨著許多新問題和新挑戰。
首先是大醫院門診醫生叫苦。據某市統計：2014年，市本級城鎮職工慢病患者就醫人數8.47萬人，就診次數66.36萬人次，人均就診7.83次；2015年，就醫人數8.63萬人，就診次數92.17萬人，人均就診10.68次；2016年，就醫人數9.77萬人，就診次數為106.61萬人次，人均就診10.91次（注：2017年—2019年未做此專項統計）。2014年—2016年慢病患者就診人次增長60.65%，人均就診次數增加3.08次。無論是就醫人數，還是就診人次，均遠高于全社會門診就醫人次的平均增長率。由于目前的醫保差異化支付政策激勵不足，慢病患者更偏好到高等級醫院看病就醫。下面的數據也從一個側面說明了這個問題，據統計，2016年，該市本級高血壓病和糖尿病患者在三級醫院發生的慢病醫療費用占比高達94%以上。由于其他醫保門診病人同樣有到大醫院看病就醫的選擇偏好，兩者所形成的疊加效應，讓大醫院門診醫生叫苦不迭，疲憊不堪。
其次是患者就醫體驗不爽。按照目前的慢病管理規定，患者要定期或不定期到慢病定點醫院進行就診后方能照方取藥，由于慢病患者多數是年老體弱人員，且從家中到定點醫院多數有一定距離，來回一趟讓許多老年慢病患者深感不易，而大醫院普遍存在的“侯診時間長而就診時間短”的現象也讓慢病患者十分窩火。據該市2016年對該市一家三甲醫院就診流程進行觀察后發現，一個流程下來，患者平均在門診停留1-2 小時，除去醫生直接診察5-10分鐘，其他時間均消耗在非醫療時間上，侯診時間占全部在院時間的90%左右，而就診時間僅占全部時間的10%左右。由于與醫生無法進行有效充分的交流，患者的溝通欲望無法得到滿足，就醫體驗的舒適度普遍較差。
第三是醫保經辦壓力太大。醫保部門具體負責為參保群眾提供醫療保障經辦管理服務，其服務范圍，從空間上來講，覆蓋行政區域內所有公民；從時間上來講，覆蓋一個人從生到死的生命全周期，工作性質決定了醫保經辦工作點多線長面廣、工作量大。據不完全統計，截至2019年底，全國基本醫療保險參保人數135436萬人，而從事醫保經辦服務的人員為100822人，人均服務對象1.34萬多人，經辦力量明顯不足。另一方面，慢病醫療費用快速增長的勢頭十分明顯。據上述市本級的統計數據，2014年該市城鎮職工慢病醫療總費用1.93億元；2015年2.85億元，較上年增長47.38%；2016年3.39億元，較上年增長18.88%。慢病醫療費用增長既快于全社會醫療衛生費用的平均增長，也快于城鎮職工基本醫保費用的增長。同時，慢病統籌基金支出占總統籌基金支出的比例也越來越高，2012年8.10%，2013年10.38%，2014年14.86%，2015年17.74%。
二、加強“商”“保”合作，打造醫保慢病管理新格局
在醫保部門人數有限、經辦力量明顯不足的情況下，依托外援、借助外力，通過“商”“保”合作，破解目前的醫保慢病管理困局，顯然是一件值得探索的事情。
首先是國家政策有規定。2017年，國務院在《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》（國辦發〔2017〕12號）中明確提出，“發展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質的商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，開展各類慢性病相關保險經辦服務”。同年，在《關于印發深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知 》（國辦發〔2017〕37號）再次強調，“鼓勵有資質的商業保險機構……開展各類慢性病相關保險經辦服務”。2020年，黨中央國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》中提出，“積極引入社會力量參與經辦服務，……規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作”。
其次是醫保部門有需求。實現“商”“保”合作，一方面可以有效緩解醫保部門因為人員不足導致醫保服務提供不充分的問題；另一方面，也可以將醫保管理部門從慢病管理的具體事務中解脫出來，從而有更多時間和精力專注于更加重要的事情。更有意義的是，在目前門診特殊慢性病準入機制不健全、退出機制未建立的情況下，資格準入把關不嚴、只進不出的現象普遍存在，通過商業保險公司等第三方力量來治理存在的問題，全面建立健全更為科學嚴格的醫保慢病準入退出機制，同時將醫保部門與參保對象、醫療服務機構之間的矛盾隔絕開來，這是保證工作順利開展的一種策略。
第三是地方先行有探索。2012年，寶雞市人社局從城鎮職工醫療保險大額醫療補助資金中拿出一部分資金，采取單一來源招標方式，通過簽訂委托協議并合署辦公的形式，委托商業保險公司按該市醫療保險政策規定經辦門診慢性病醫療服務并開展醫療服務巡查和開展流動巡查，取得了明顯成效。既有效降低了行政成本，減少了財政支出，緩解了醫保部門編制、人員不足，彌補了政府公共服務能力不足問題；也有效提高了醫療保險基金使用效率，減少了不合理的醫療費用支出，把好了門診特殊慢性病資格準入關、醫療過度關和費用支出關，彌補了政府公共服務動力不足問題；同時通過信息技術的應用，改善了服務手段，提升了服務質量，保證了理賠時效，彌補了政府公共服務效率不足問題。
2017年，山西省人民政府在《關于進一步完善城鄉居民醫療保險政策的通知》（晉政發〔2017〕36號）中明確規定，各統籌地區要根據本地實際，本著積極穩妥高效的原則，逐步放開商業保險進入社會保險的業務經辦。通過公開招標，選擇商業保險公司經辦基本醫保門診慢性病、住院費用審核支付、大病保險和農村建檔立卡貧困人口補充醫療保險等業務。
三、找準問題關鍵點，探索醫保慢病管理新模式
概括來說，醫保慢病管理在目前需要解決的主要問題是：既要控制醫保費用的快速增長，又要改善慢病患者的就醫體驗。為此，一種可能的思路是：通過藥品談判降低藥價并建立醫保慢病準入退出機制、分級診療制度，以遏制慢病醫療費用的快速增長；通過建立醫保慢病服務團隊以改善患者就醫體驗。具體來說：
（一）建立醫保慢病服務團隊
服務團隊由基層簽約家庭醫生、二級以上醫療機構簽約�？漆t師和商業健康保險機構簽約健康管理師（簡稱：“三師”）組成。同時，根據“三師”的服務能力，建立若干個醫保慢病簽約服務團隊，合理劃分各服務團隊的服務區域，對醫保慢病患者實行網格化管理，確保醫保慢病患者能夠享受到方便、快捷、周到的診療、用藥和健康管理服務。
“三師”職責。簽約家庭醫生負責醫保慢病患者的首診服務。原則上醫保慢病患者首先應到本人簽約家庭醫生所在的基層醫療機構就診。二級以上醫療機構簽約�？漆t師負責為超出簽約家庭醫生所在基層醫療機構服務能力的醫保慢病患者、病情發生變化的高危醫保慢病患者提供診療服務，負責帶教、指導簽約家庭醫生和健康管理師開展工作。簽約健康管理師負責為醫保慢病患者建立電子健康檔案、提供健康咨詢、開展健康評估、進行健康干預、安排就醫和藥品配送、指導患者正確用藥、科學飲食和合理運動等健康管理服務，同時負責管理服務團隊開展工作的組織、協調和聯絡等。
網格劃分。以行政區劃為基礎，以醫保慢病患者為單位，原則上一個社區作為一個醫保慢病管理轄區，對于一些大型企事業單位，為方便管理，也可以將一個企事業單位確定為一個醫保慢病管理轄區。在醫保慢病管理轄區下，結合醫保慢病患者的病種、年齡、分布，建立若干個醫保慢病管理網格，每個管理網格由50至200位醫保慢病患者組成，商業健康保險機構對劃分的管理轄區和網格進行編號，繪制醫保慢病患者管理網格圖。
網格管理。在社區（或企事業單位）醫保慢病管理轄區下，以醫保慢病簽約服務團隊中的簽約家庭醫生所在社區為依據，將醫保慢病簽約服務團隊落實到每一個醫保慢病管理網格中，簽約服務團隊中的簽約健康管理師為醫保慢病網格管理員，代表醫保慢病簽約服務團隊與醫保慢病患者簽約。同時，由網格管理員牽頭，對網格內的醫保慢病患者進行基本信息采集、變更和管理，加強與醫保慢病患者的溝通與聯系，及時了解分析醫保慢病患者的需求，實行網格內醫保慢病患者的動態管理。
就診服務。醫保慢病患者持（電子）社保（醫保）卡在簽約家庭醫生所在的基層醫療機構就診，免收一般診療費，簽約家庭醫師施行診治，檢查在基層醫療機構開展，開具的處方由簽約家庭醫生實時推送至簽約健康管理師，由簽約健康管理師安排藥品配送。非急診及危重醫保慢病患者，原則上不得跨過基層醫療機構直接至二級以上醫療機構就診。符合規定的醫保慢病患者在二級以上醫療機構就診，由簽約專科醫師施行診治并開具處方后，由患者交由簽約家庭醫生或者簽約健康管理師，由簽約健康管理師安排藥品配送。
健康管理。服務團隊利用藥品配送、上門隨訪等方式，為醫保慢病患者建立電子健康檔案、提供健康咨詢、健康體檢、開展健康評估、進行健康干預、安排就醫、指導患者正確用藥、科學飲食和合理運動等日常健康管理服務，實時掌握患者病情，提高患者獲得感。探索利用物聯網技術，實時監測醫保慢病患者的血壓、血糖、血氧、心律等，通過實時健康監測，及時干預醫保慢病患者生活方式，防止醫保慢病患者病情惡化，提高醫保慢病患者生活質量。
“進”“退”機制。醫保慢病準入工作由服務團隊開展，同時建立醫保慢病退出機制。每年由服務團隊根據醫保慢病患者的診療、用藥等情況對其病情進行評估，出具病情評估報告。對病情仍達到對應病種準入標準的患者，保留其享受醫保慢病待遇資格；對病情明顯好轉、低于對應病種準入標準的患者，取消其享受醫保慢病待遇資格。
（二）建立醫保慢病藥品談判機制
醫保慢病患者醫療費用構成主要集中在藥品費用上。據統計，上述某市城鎮職工高血壓、糖尿病藥品費用平均占比達94.09%左右，診療費用平均占比5.91%左右。因此，通過建立醫保慢病藥品談判機制降低藥價，對于降低醫保慢病醫療費用有著十分重要的作用。
談判方式。一種是與藥品流通企業進行藥品打包談判。根據醫保慢病患者需求，按病種對應的用藥目錄與流通企業進行打包談判，采取競價方式確定兩家最低打包價的流通企業為醫保慢病患者的藥品供應機構，藥品配送費用由藥品供應機構承擔。一種是與藥品生產企業進行同類藥品競爭談判。對醫保慢病需求量較大、且有多家企業生產的同類藥品，按藥品的品種，采取與藥品生產企業進行競爭談判的方式進行，確定一至兩家價格最低的生產企業為醫保慢病藥品供應企業。藥品配送由藥品生產企業通過流通企業或承辦的商業健康保險公司配送，配送費用由藥品生產企業承擔。
價格聯動。實現醫保慢病藥品談判價格與省級藥品集中采購最低價格動態聯動，省級藥品集中采購最低價格下調，醫保慢病藥品談判價按照省級藥品集中采購最低價格下調幅度相應下調。
醫保支付。醫保慢病患者用藥支付價（即藥品配送價格與配送服務費之和，簡稱“醫保支付價”）最高不得高于取消藥品加成后的醫療機構銷售價格。醫保支付價按照流通企業藥品零售價格確定。藥品零售價與藥品談判價格的差額部分，主要用于醫保慢病患者在基層醫療機構就診的一般診療費和商業健康保險機構為醫保慢病患者建立電子健康檔案、提供健康咨詢、開展健康評估、進行健康干預、安排就醫和指導患者正確用藥、科學飲食和合理運動等健康管理服務。同時，根據開具醫保慢病患者處方的醫療機構級別實行不同的報銷比例。
（三）建立醫保慢病管理信息化支撐系統
醫患互動。按照醫保慢病管理服務網格，建立簽約家庭醫生、�？漆t師、健康管理師與醫保慢病患者的管理服務互動平臺，通過手機APP、微信、微博、視頻訪視等手段，方便患者在線預約、在線咨詢、健康管理、檢查檢驗結果查詢等，增進醫患互動，密切醫患聯系。
藥品配送。一種是根據基層簽約家庭醫生和簽約�？漆t師開具的醫保慢病處方，由簽約健康管理師向藥品流通企業發出配送藥品的品種、數量、患者姓名和地址等配送信息；流通企業收到配送信息后，根據配送地址進行配送，醫保慢病患者憑（電子）社保（醫保）卡刷卡領藥。一種是根據基層簽約家庭醫生和簽約專科醫師開具的醫保慢病處方品種、數量，由商業健康保險機構進行藥品的分揀、打包，標記配送患者姓名和地址，安排患者本人簽約的健康管理師配送；健康管理師根據配送地址將藥品配送給患者，患者憑（電子）社保（醫保）卡刷卡領藥。
智能服務。建立醫保慢病管理信息系統，實現與基本醫療保險、定點醫療機構、藥品供應機構信息系統的無縫銜接，實現醫保慢病患者基本信息、處方信息、藥品配送信息等數據的自動流轉，實現血壓血糖等健康信息實時監測和健康檔案、電子病歷的自動推送，實現醫保慢病患者就診、藥品配送“一站式”即時結算，從而確保醫保慢病患者享受到方便快捷溫情暖心的醫保慢病待遇和相關的健康管理服務。
（作者系江西中醫藥大學碩士生導師）
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